糖尿病快來找賴tw88123543有緣人高效20多年救人無數,我本身就是見証

一、糖尿病定義

甲、診斷(空腹血糖>126；任何時刻>200；75g OGTT 2hr>200)

二、Insulin製劑

PS：RI 1U約Cover Glu 30mg/dl；NPH 1U約Cover Glu 20mg/dl

三、口服抗糖尿病藥物.  

每一類最多選一樣，最多可mix四種OHA

1、Sulfonylureas飯前半小時吃，起始dose多半為0.5#，每2-4wks調整一次，每次調0.5#

2、Meglitinide隨餐吃

3、Biguanide飯後吃

4、Alpha-glucosidase inhibitors飯前吃

5、所有的OHA都有肝毒性，但以下OHA可用於肝衰竭病人：Glarenorm, Novonorm, Thiazolidinediones類

6、Insulin和OHA的換算：NPH 10U = Sulfonylureas 1# (如NPH16/8 = 2.5#)

四, 低血糖的處理

甲、當發生Glu< 50mg/dl時，可定義為低血糖，應住院三天觀察(因為OHA藥效最長三天)

乙、Whipple triad：低血糖、有低血糖症狀、且在給糖後可立即回復

丙、治療：

                            i.                給D50W 3 amp

                          ii.                給D10W(1hr給10g sugar)，所以100cc/hr ，直到血糖穩定

                        iii.                Glucagon 1mg IM SC (副作用：嘔吐), 缺點, 醫院曾有一段時間沒進藥. 

丁、若經過以上處置，血糖沒有穩定上升，Glu<45、Insulin<6、C.peptide>0.6，要想到：

                            i.                Fasting hypoglycemia: Insulinoma, Toxin, Liver, Renal function↓, Pituitary↓, Cortisol↓, Cortisol<20

                          ii.                Postprandial hypoglycemia: 做過腸胃切除的病人

這一類的病人，要檢驗 sugar, C.peptide, insulin, pre-insulin, insulin-Ab, HAb1c, Cortisol, Keto body, OHA濃度

2008 台灣腦中風指引[:

五、處理血糖基本原則：

1.血糖通常只是bystander：血糖通常只是反映病人身體目前狀況，而非主要的問題，除非單純DM poor control住院調整藥物。血糖高主要的意義在於反應身體的stress，stress可以從輕微的dyspepsia一直到sepsis、trauma、stroke、AMI等等，臨床上碰到最多的是因為新發生的infection，所以處理高血糖最重要的不只是打RI把血糖數據降低，而是要找出引發血糖上升的原因，特別是血糖原本很穩定的病人突然血糖開始上下波動，要處理underlying的問題才能對症下藥。

2. 血糖是否穩定以及血糖對藥物的反應，取決於病人目前的身體stress。

3.血糖在其他疾病的急性期不需要降到完全正常，特別是病人其他疾病不確定時：低血糖遠比高血糖危險的多了，高血糖即使已經300、400，只要病人不是DKA或HHNK發作都沒關係，少數老年患者低血糖只要70、80就會有症狀，不要一開始就想把病人的血糖降到完全正常，特別是新病人剛住院時，完全不清楚之前用藥紀錄和反應時更要小心，門診很多病人compliance很差，不肯乖乖吃藥或打針，血糖也都沒regular測，這種病人血糖控制的目標值不是降到完全正常。

4.Insulin可以猛一點用，其他口服抗糖尿病藥物則要謹慎用：insulin比較好titrate，對血糖的反應也比較容易量化，所以insulin的使用可以比較大膽，其他口服抗糖尿病藥物則因為作用機制大部分在於刺激體內剩餘的insulin功能，所以每個人反應不一，而且其他口服抗糖尿病藥物要有作用必須體內已經累積一定濃度才行，所以急性期建議保守使用。

5.調血糖沒有絕對的守則

6.飲食的內容和時間點很重要：有些新住院病患血糖不穩,可能是吃regular diet而非DM diet，改過來之後就好了。管灌飲食患者標準灌食是一天灌6罐，跟正常情形下一天三餐不一樣，所以要注意測血糖的時間是否和灌食的時間overlapping。

7.缺乏活動與肥胖的病人血糖很難調的好：運動可以改善insulin sensitivity，肥胖會增加insulin resistance，有些血糖控制不良的病患, 鼓勵病患下床活動, 血糖就比較能改善, 減肥對血糖控制非常有效。

8.人體一天根據每人體重不同，約分泌40U的insulin，如果病人一天劑量超過 40U的insulin就表示可能有insulin resistance，不太可能換成純粹OHA control。另有一說是如果需要量超過1 U/kg則代表有insulin resistance，建議加上insulin sensitizer。

9.急性期住院病患血糖的標準測法是一天四次：6:00、10:00、15:00、21:00，其中只有早上6:00那一次是代表真正的AC sugar，其他都只能算PC sugar，目標是把血糖控制在AC：100-150，PC：150-200，超出一點沒關係。

10.Insulin就是insulin，沒有說什麼NPH比RI強的，只是作用時間的長短不同，potency是一樣的。

11.必須使用insulin的情形：type I DM、acute illness、pregnancy、hepatic/renal dysfunction、severe insulin resistance

12.    DM最大的long-term complication是CAD、stroke，而非大家熟知的retinopathy、nephropathy、neuropathy，所以碰到fresh的DM病人要survey這些併發症。

13.有些病人白天血糖很穩，但是奇怪第二天早上的AC sugar就是很高，不管怎麼加晚上的NPH就是打不下來，這有可能是因為凌晨的血糖太低，造成反應性的升糖素、腎上腺素分泌，病人有時會有失眠、盜汗、心悸的症狀，稱Somogyi Effect，診斷法就是測一個凌晨三點的血糖。若病人早上AC sugar特別低，解決法不是調低昨晚的NPH dose，而是睡前要吃點東西。

The Somogyi Effect
The Somogyi effect also causes high levels of blood sugar in the early morning. But it usually happens when you take too much or too little insulin before bed, or when you skip your nighttime snack.

When that happens, your blood sugar can drop sharply overnight. Your body responds by releasing hormones that work against insulin. That means you’ll have too much blood sugar in the morning. It’s also called rebound hyperglycemia.

六、MDII (multiple dose insulin injection)與IVII (intravenous insulin injection)：

1. Insulin 1U約可降20mg/dl的血糖，約合4g的sugar，500ml D5W約含25g的sugar，所以配5U的insulin是這樣來的。那1U降20mg/dl只是概算，需根據病人臨床反應調整，剛開始不宜太大量，可以將控制目標拉高一點，過一兩天後慢慢調整。
 概算法, 1U 皮下注射sc降10-20血糖，1U IV靜脈注射降30血糖(但靜脈注射僅有一小時作用). 

2.RI針對的是PC sugar，NPH則是AC sugar，另外NPH上有提供baseline insulin supply的作用，所以有些人可QD打針。

3.剛開始用RI 4-6U tidAC + NPH 4-6U qN 較安全有效，再視血糖調整。

4.Insulin打下去的反應是在下一次測血糖表現出來，所以這次打的是為了cover下一次的血糖，調整這一次的劑量要根據下一次的血糖值。

5.RI + NPH要換成Mixtard時把總量算出，BBF(before breakfast)打2/3，BD(before dinner)打1/3，再做細微調整。因為Mixtard裡頭含30% RI，70% NPH，所以若病人的問題是飯後血糖較高則Mixtard較難control好。

6.       IVII initial dosage：100U RI in NS 100ml

Type I DM

Type II DM：